You must have JavaScript enabled to use this form. 1. GEGEVENS OVERLEDENE Naam van de overledene: Rijksregisternummer van de overledene: Toegediend radioactief product: Toegediende activiteit (MBq): Tijdstip van toediening: Tijdstip van toediening: : Date Tijdstip van toediening: : Tijd Plaats van toediening: Tijdstip van overlijden: Tijdstip van overlijden: : Date Tijdstip van overlijden: : Tijd Plaats van overlijden: Locatie van het stoffelijk overschot: 2. VOORZICHTIGHEIDSPERIODE Aantal dagen De voorzichtigheidsperiode duurt tot *Calculator om de voorzichtigheidsperiode te berekenen: 20200818-calculator-dynamic.xlsx (live.com) 3. CREMATIE EN ASVERSTROOIING De nabestaanden wensen dat het stoffelijk overschot wordt: begraven gecremeerd In geval van crematie: De nabestaanden wensen dat de as na crematie: uitgestrooid wordt begraven wordt in een columbarium geplaatst wordt door de nabestaanden meegenomen wordt in een juweel geplaatst wordt Laat dit veld leeg
