REX incidenten (klasse II en III)

Afbeelding verwijderd.Op deze pagina zullen interessante informatie worden gepubliceerd in verband met verworven REX (Return of EXperience).

Opdat iedereen lessen zou kunnen trekken uit de gebeurtenissen op nationaal en internationaal niveau, is het nuttig om de gebeurtenissen met betrekking tot de veiligheid op te nemen in een centrale databank.

Het concept bestaat erin een beschrijving te geven van de gebeurtenis en de radiologische gevolgen ervan, en te bepalen welke lessen hieruit getrokken moeten worden. Het is in de eerste plaats een middel om te leren en kennis te delen. Als “gebeurtenis” wordt beschouwd elke situatie/anomalie of aaneenschakeling van situaties/anomalieën enz. die een “niet-beheerste” blootstelling of contaminatie veroorzaakt heeft of kan veroorzaken.

Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) dient de exploitanten van alle nuttige informatie te verstrekken met betrekking tot ongevallen en incidenten. Deze informatie wordt gepubliceerd op de website van het FANC en/of rechtstreeks naar de betreffende exploitanten gestuurd.

September 2022: bestraling van een werknemer bij een producent van ketels, drukvaten en tanks

Op basis van een incidentmelding conform criteria 1.2 (overschrijding van een wettelijke dosislimiet of van een dosisbeperking die is opgelegd door het FANC) van het TR van 17/06/2020 geeft het FANC onderstaande korte ervaringsfeedback mee. Wij vragen u vriendelijk te onderzoeken of deze gebeurtenis mogelijk zou zijn in het kader van uw activiteiten en indien nodig passende proactieve veiligheidsmaatregelen te nemen zodat een dergelijke gebeurtenis zich niet voordoet.

Incident

Op 06/09/2022 werd een werknemer van de klant van een NDO-firma tijdens radiografie-onderzoek blootgesteld aan de straling afkomstig van de gebruikte stralingsbron (X-stralentoestel met een topspanning van 250kV en een stroomsterkte van 3mA).

De verhoogde blootstelling heeft plaats gevonden tijdens de eerste opname. Nadat de eerste opname was afgerond ging één van de radiologen terug naar de stralingsbron. Op dat moment zag hij dat een werknemer van de klant net wegliep van de locatie waar de stralingsactiviteiten werden uitgevoerd. De werknemer is deels blootgesteld aan de primaire stralingsbundel van de röntgenbuis, gedurende de gehele opnametijd.

Oorzaak

Voorafgaand aan de opname werd gevraagd aan de werknemers om hun werkplek te verlaten. De betrokken werknemer zou het belang van de vraag en de ernst niet begrepen hebben. Terwijl de twee radiologen  de afspanning aan het installeren waren, is hij via een smalle doorgang die moeilijk te zien is, de werkzone binnen gegaan.  De controle op de aanwezigheid van personen voor de opname was onvoldoende, hoewel door de configuratie het betreden van een werknemer van de afgespannen zone, zelf tijdens de opnames, niet uitgesloten kon worden. 

Na analyse door het FANC, in samenwerking met de exploitant en de klant van de NDO-firma, blijkt dat een samenloop van gebeurtenissen heeft geleid tot het incident en dat het niet gaat om een gebrekkige veiligheidscultuur binnen de NDO-firma.

Gevolgen

Aangezien de betrokken werknemer niet beroepshalve blootgesteld is (geen dosimeter) werd een dosis inschatting gemaakt. In eerste instantie werd er vanuit gegaan dat de werknemer een effectieve dosis van maximum 20 mSv opgelopen had. Na verdere analyse en een reconstructie ter plaatse blijkt dat de dosislimiet voor personen van het publiek van 1 mSv niet overschreden werd.   

INES

INES niveau 0

Geleerde lessen

  • Opnames moeten in de mate van het mogelijke na de werkuren gepland worden.
  • De werknemers van de klant moeten voldoende geïnformeerd worden over de uit te voeren werkzaamheden. Er moet nagegaan worden dat alle aanwezige werknemers de ontvangen informatie en de risico’s van industriële radiografie begrepen hebben
  • Alvorens de opnames te starten, moeten de radiologen de volledige ruimte binnen de perimeter verplicht en zorgvuldig controleren op de aanwezigheid van personen. 

Voor specifieke vragen of bijkomende toelichtingen over dit incident, kan u steeds contact opnemen met het FANC.

Mei 2022: bestraling van een werknemer op site van petrochemisch bedrijf

Afbeelding verwijderd.Op basis van een incidentmelding conform criteria 1.6 (verlies of falen van fysieke veiligheidsbarrières of aanwezigheid van ongeschikte veiligheidsbarrières die kan leiden tot een overschrijding van een wettelijke dosislimiet) van het TR van 17/06/2020 geeft het FANC onderstaande korte ervaringsfeedback mee.

Wij vragen u vriendelijk te onderzoeken of deze gebeurtenis mogelijk zou zijn in het kader van uw activiteiten en indien nodig passende proactieve veiligheidsmaatregelen te nemen zodat een dergelijke gebeurtenis zich niet voordoet.

Incident

Op 05/05/2022 werd een externe werknemer van een NDO-firma tijdens het gammagrafieonderzoek van een gelaste leiding op de site van een petrochemisch bedrijf kortstondig blootgesteld aan de straling afkomstig van de gebruikte stralingsbron (75Se-bron met een activiteit van 737,3 GBq).

Oorzaak

De verhoogde blootstelling heeft plaats gevonden tijdens het verwijderen van het opnamemateriaal en dit terwijl de bron zich nog steeds in de collimator bevond en niet was teruggedraaid in de afschermingscontainer. De directe oorzaak is bijgevolg het vergeten terugdraaien van de bron na de laatste opname.

De  voorziene veiligheidsmaatregelen (meten van het stralingsniveau bij iedere benadering van de bron (actieve meting) en het gebruik van een EPD met alarmfunctie) werden niet gerespecteerd. Na analyse door het FANC, in samenwerking met de exploitant en zijn erkende instelling, blijkt dat het om een menselijke fout gaat en niet om een gebrekkige veiligheidscultuur binnen het bedrijf.

Gevolgen

De betrokken werknemer heeft een effectieve dosis van 13,8 mSv opgelopen (resultaat uitlezing OSL dosimeter voor de periode van 11/04/22 tot 5/5/22).

De equivalente dosis voor de handen en huid wordt ingeschat op 200 mSv.

INES

INES niveau 2

Geleerde lessen

  • De goede werking van alle stralingsmonitoren en EPD’s binnen de NDO-firma dienen periodiek te worden gecontroleerd.
  • Speciale aandacht moet besteed worden aan de opleiding van tijdelijke werknemers, bv.  door hen aan een praktische test in de stralingsbunker te onderwerpen,  extra te wijzen op de absolute noodzaak van de actieve meting en het controleren van de EPD, zowel voor, tijdens als na de industriële radiografie-werkzaamheden.
  • Het regelmatig uitvoeren van werfcontroles waarbij het uitvoeren van de actieve meting wordt geverifieerd.

Voor specifieke vragen of bijkomende toelichtingen over dit incident, kan u steeds contact opnemen met het FANC.

 

 

Laatst aangepast op: 19/12/2023