GEGEVENS KANDIDAAT: Naam * Voornaam * Adres * Nummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer * E-mail * Rijksregisternummer * Identiteitskaartnummer * Geboorteplaats en -datum * Nationaliteit GEGEVENS ADR-CERTIFICAAT: Kandidaat is reeds in het bezit van een ADR-certificaat voor de andere klassen: Ja Nee Als nee, einddatum van de opleiding Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand MaandjanfebMaraprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar202020212022202320242025 Nummer certificaat - Voor het vervoer in tanks: Ja Nee - Voor het vervoer op een andere wijze dan in tanks: Ja Nee GEGEVENS ONDERNEMING: Naam Adres Facturatiegegevens (enkel voor niet-erkend vervoerders) Taal Nederlands Inschrijving Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 08/02/2022 + examen 15/02/2022 Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 22/03/2022 + examen 29/03/2022 Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 14/06/2022 + examen 21/06/2022 Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 11/10/2022 + examen 18/10/2022 Ik zal deelnemen aan de opleidingssessie van 06/02/2022 + examen 13/02/2022 Leave this field blank
