GEGEVENS KANDIDAAT: Naam * Voornaam * Adres * Nummer * Postcode * Plaats * Telefoonnummer E-mail Geboorteplaats en -datum Nationaliteit GEGEVENS ADR-CERTIFICAAT: Kandidaat is reeds in het bezit van een ADR-certificaat voor de andere klassen: Ja Nee Als nee, einddatum van de opleiding Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand MaandjanfebMaraprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar201820192020202120222023 Nummer certificaat - Voor het vervoer in tanks: Ja Nee - Voor het vervoer op een andere wijze dan in tanks: Ja Nee GEGEVENS ONDERNEMING: Naam Adres Facturatiegegevens (enkel voor niet-erkend vervoerders) DATUM OPLEIDING EN EXAMEN: Opleiding en examen opleiding 3 februari 2020 + examen 10 februari 2020 opleiding 8 juni 2020 + examen 15 juni 2020 opleiding 12 oktober 2020 + examen 19 oktober 2020 Taal Nederlands Frans Leave this field blank
