| FORMULIER VOOR MELDING VAN EEN GEBEURTENIS 1 |
| Deze aangifte verleent geen vrijstelling van de aangifteverplichtingen die door, of krachtens het ARBIS en andere reglementen worden opgelegd |
| |
|
|
| 1 zie richtlijnen m.b.t. de modaliteiten en criteria voor de aangifte aan het FANC van significante gebeurtenissen op het gebied van de stralingsbescherming in de radiotherapie |
| |
|
|
| (*) verplicht veld |
|
|
| |
|
|
| Datum gebeurtenis : (*) |
|
|
| Datum vaststelling : (*) |
|
|
| |
|
|
| Informatie over de persoon die de aangifte doet |
| |
|
|
| Naam : (*) |
|
|
| Voornaam : (*) |
|
|
| Functie : (*) |
|
|
| Telefoonnummer : (*) |
|
|
| Fax : |
|
|
| GSM : (*) |
|
|
| E-mail : (*) |
|
|
| |
|
|
| Informatie over de inrichting |
| |
|
|
| Naam : (*) |
|
|
| Adres : (*) |
|
|
| Sector : (*) |
|
medisch
industrie
onderzoek
andere : |
| |
|
|
| Verantwoordelijke van de inrichting : |
| |
|
|
| Naam : |
|
|
| Voornaam : |
|
|
| Telefoonnummer : |
|
|
| Fax : |
|
|
| GSM : |
|
|
| E-mail : |
|
|
| |
|
|
| Indien de gebeurtenis een medisch hulpmiddel betreft |
| Opmerking : Deze melding vervangt de reglementair verplichte melding bij het FAGG niet. Een kopie van de melding bij het FAGG (zgn. "vigilance rapport voor medisch hulpmiddel") kan deze melding vervangen indien rechtstreeks gestuurd naar event@fanc.fgov.be |
| |
|
|
| Type toestel |
|
|
| Merk : |
|
|
| Fabrikant : |
|
|
| Adres : |
|
|
| |
|
|
| Contactpersoon : |
| |
|
|
| Naam : |
|
|
| Voornaam : |
|
|
| Telefoonnummer : |
|
|
| E-mail : |
|
|
| |
|
|
| Verdeler (of gemachtigde van de buitenlandse fabrikant) : |
|
|
| Naam : |
|
|
| Adres : |
|
|
| |
|
|
| Contactpersoon : |
| Naam : |
|
|
| Voornaam : |
|
|
| Telefoonnummer : |
|
|
| Fax : |
|
|
| E-mail : |
|
|
| GSM : |
|
|
| |
|
|
| Indien de gebeurtenis het verlies of de diefstal van een bron betreft |
| |
|
|
| Type : |
| |
| Ingekapselde bron |
| Indien de ingekapselde bron in een toestel zit : |
| Type toestel : |
|
|
| Merk : |
|
|
| |
|
|
| Niet ingekapselde bron |
| |
| Nummer van de bron : |
|
|
| Fabrikant : |
|
|
| Fabricatiejaar : |
|
|
| Verdeler : |
|
|
| Datum aankoop : |
|
|
| |
|
|
| Isotoop : |
|
|
| Uitgezonden straling (aard, energie) : |
|
|
| |
|
|
| Activiteit : |
| |
|
|
| Initieel : |
|
eenheid : |
| Huidig : |
|
eenheid : |
|
| |
|
|
| Huidig dosisdebiet : |
| |
|
|
| In contact met de bron : |
|
eenheid : |
| Op 30 cm van de bron : |
|
eenheid : |
| Op 1 m van de bron : |
|
eenheid : |
| In contact met toestel : |
|
eenheid : |
| Op 30 cm van toestel : |
|
eenheid : |
| Op 1 m van toestel : |
|
eenheid : |
| |
|
|
| Gebruik van de bron : |
|
|
| Beschrijving van de bron : |
|
|
| |
|
|
| Verslag |
| |
|
|
| Aard gebeurtenis : |
|
mechanisch
elektrisch
software
modus operandi
humane factoren |
| Consequenties : |
|
|
| |
|
|
| Op basis van welke criteria meldt u de gebeurtenis ? |
| Criterium 1 : (mogelijke) blootstelling werker(s) ; aantal betrokken werkers : |
| Criterium 2 : (mogelijke) over/onder bestraling patiënt(en) ; aantal betrokken patiënten : |
| Criterium 3 : (mogelijke) blootstelling van personen van het publiek; (schatting van het) aantal betrokken personen : |
| Criterium 4 : controleverlies bron |
| Criterium 5 : (poging tot) kwaadwillig opzet |
| Criterium 6 : andere significatieve gebeurtenis (oordeel exploitant) |
| |
|
|
| Beschrijving gebeurtenis (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ): |
|
| |
|
|
| Analyse (inclusief potentiële consequenties op basis van een realistisch scenario) (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ): |
|
| |
|
|
| Reeds genomen bewarende en correctieve maatregelen (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ): |
|
|
| Geplande (correctieve) maatregelen (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ): |
|
| |
|
|
| Andere instanties aan wie deze gebeurtenis reeds werd gemeld |
|
|
Vul deze code in (*)
|
|
|
