NL : FR
 RSS
Arrow Sitemap

Onze missie 

' Het FANC bevordert de doeltreffende bescherming van de bevolking, werknemers
en het leefmilieu tegen het gevaar van ioniserende straling '.

RADON

FORMULIER VOOR MELDING VAN EEN GEBEURTENIS 1 
Deze aangifte verleent geen vrijstelling van de aangifteverplichtingen die door, of krachtens het ARBIS en andere reglementen worden opgelegd
     
1 zie richtlijnen m.b.t. de modaliteiten en criteria voor de aangifte aan het FANC van significante gebeurtenissen op het gebied van de stralingsbescherming in de radiotherapie
     
(*) verplicht veld    
     
Datum gebeurtenis : (*)  
Datum vaststelling : (*)  
     
Informatie over de persoon die de aangifte doet
     
Naam : (*)  
Voornaam : (*)  
Functie : (*)  
Telefoonnummer : (*)  
Fax :  
GSM : (*)  
E-mail : (*)  
     
Informatie over de inrichting
     
Naam : (*)  
Adres : (*)  
Sector : (*)   medisch
industrie
onderzoek
andere :
     
Verantwoordelijke van de inrichting :
     
Naam :  
Voornaam :  
Telefoonnummer :  
Fax :  
GSM :  
E-mail :  
     
Indien de gebeurtenis een medisch hulpmiddel betreft
Opmerking : Deze melding vervangt de reglementair verplichte melding bij het FAGG niet. Een kopie van de melding bij het FAGG (zgn. "vigilance rapport voor medisch hulpmiddel") kan deze melding vervangen indien rechtstreeks gestuurd naar event@fanc.fgov.be
     
Type toestel  
Merk :  
Fabrikant :  
Adres :  
     
     Contactpersoon :
     
     Naam :  
     Voornaam :  
     Telefoonnummer :  
     E-mail :  
     
Verdeler (of gemachtigde van de buitenlandse fabrikant) :  
Naam :  
Adres :  
     
     Contactpersoon :
     Naam :  
     Voornaam :  
     Telefoonnummer :  
     Fax :  
     E-mail :  
     GSM :  
     
Indien de gebeurtenis het verlies of de diefstal van een bron betreft
     
Type :
 
  Ingekapselde bron
       Indien de ingekapselde bron in een toestel zit :
       Type toestel :  
       Merk :  
     
Niet ingekapselde bron
 
Nummer van de bron :  
Fabrikant :  
Fabricatiejaar :  
Verdeler :  
Datum aankoop :  
     
Isotoop :  
Uitgezonden straling (aard, energie) :  
     
Activiteit :
     
Initieel :   eenheid :
Huidig :   eenheid :
     
Huidig dosisdebiet :
     
In contact met de bron :   eenheid :
Op 30 cm van de bron :   eenheid :
Op 1 m van de bron :   eenheid :
In contact met toestel :   eenheid :
Op 30 cm van toestel :   eenheid :
Op 1 m van toestel :   eenheid :
     
Gebruik van de bron :  
Beschrijving van de bron :  
     
Verslag
     
Aard gebeurtenis :   mechanisch
elektrisch
software
modus operandi
humane factoren
Consequenties :    
     
Op basis van welke criteria meldt u de gebeurtenis ?
 Criterium 1 : (mogelijke) blootstelling werker(s) ; aantal betrokken werkers :
 Criterium 2 : (mogelijke) over/onder bestraling patiënt(en) ; aantal betrokken patiënten :
 Criterium 3 : (mogelijke) blootstelling van personen van het publiek; (schatting van het) aantal betrokken personen :
 Criterium 4 : controleverlies bron
 Criterium 5 : (poging tot) kwaadwillig opzet
 Criterium 6 : andere significatieve gebeurtenis (oordeel exploitant)
     
Beschrijving gebeurtenis (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ):
     
Analyse (inclusief potentiële consequenties op basis van een realistisch scenario) (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ):
     
Reeds genomen bewarende en correctieve maatregelen (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ):
Geplande (correctieve) maatregelen (kan desgewenst in een verslag, onverwijld te sturen naar event@fanc.fgov.be, referentie : ):
     
Andere instanties aan wie deze gebeurtenis reeds werd gemeld

Vul deze code in (*)

 

   

 

Bij succesvol verzenden krijgt u een ontvangstbevestiging en wordt u zo spoedig mogelijk door het FANC gecontacteerd.

Indien u geen ontvangstbevestiging krijgt, gelieve voor de zekerheid een email te sturen aan event@fanc.fgov.be.


Meldpunt

 
ensreg
 
 

INES


 printvriendelijk mail een vriend Home

Copyright 2007 © - Wettelijke vermeldingen