Overleg “Incidentmelding in Radiotherapie” – 3 september 2010
| Index |
Op vrijdag 3 september organiseerde het FANC – mede op vraag van het College der Geneesheren Radiotherapie - een overleg rond melding van incidenten en uitwisseling van informatie in de radiotherapie.
Terug naar boven1. Historiek en context
In navolging van de Ronde Tafelconferentie Radiotherapie gehouden in oktober 2007 ten gevolge van verschillende bestralingsincidenten in binnen- en buitenland, werd op initiatief van het FANC een multidisciplinaire werkgroep opgericht, met als taak het vastleggen van de modaliteiten en criteria van aangifte aan het FANC van significante gebeurtenissen in het domein van de stralingsbescherming binnen de radiotherapie: wie moet wat aangeven bij het FANC, wanneer en hoe?
De resultaten van de werkgroep werden voorgesteld op een tweede Ronde Tafel in juni 2008 en werden gepubliceerd als richtlijn van het Agentschap in het najaar van datzelfde jaar. De tekst van deze richtlijn evenals een “online” aangifteformulier bevindt zich op de website van het Agentschap.
Tegelijkertijd bereikte een tweede multidisciplinaire werkgroep, “Kwaliteitsborging in Radiotherapie” genaamd, een consensus over drie actiepunten, waarvan één: de invoering in alle diensten radiotherapie van een intern registratie- en analysesysteem voor de (vele kleine) incidenten en bijna-incidenten die veel vaker voorkomen dan de grote, meer ernstige incidenten en die vaak waardevolle informatie bevatten over de lacunes in de bestaande defensie- en afweersystemen.
De grens tussen enerzijds de aan het FANC aan te geven gebeurtenissen en anderzijds de intern binnen elke dienst te registreren gebeurtenissen, is echter soms moeilijk te trekken. In geval van twijfel is er vooral één punt dat in beschouwing moet worden genomen: het belang van de informatie voor de andere radiotherapiecentra, teneinde gelijkaardige gebeurtenissen op andere plaatsen te voorkomen.
Het is ook in dit kader dat het College der Geneesheren Radiotherapie (in samenwerking met de FOD Volksgezondheid en het Nationaal Kankerplan) graag van start wil gaan met de creatie van een nationale databank voor de vrijwillige registratie van (bijna-)incidenten en voor de uitwisseling van informatie over hun oorzaken en gevolgen. Op die manier kan de ervaring die lokaal wordt opgedaan in één radiotherapie afdeling de hele sector ten goede komen. Doel is ook statistieken te trekken en te benchmarken.
Samengevat kan men dus onderscheid maken tussen:
- de verplichte melding aan het FANC conform voormelde richtlijn, van significante gebeurtenissen die de veiligheid of de gezondheid van personen in gevaar kunnen brengen of zouden kunnen brengen (doel: preventie en ervaringsuitwisseling);
- het intern registratie- en analysesysteem binnen de dienst radiotherapie zelf (doel: tijdig leren van de vele kleine incidenten en bijna-incidenten (kleine, onbedoelde gebeurtenissen die op zich geen echte nadelen opleveren, maar wel kunnen uitmonden in meer ernstige incidenten en accidenten). Interne meldingssystemen staan onmiddellijk in relatie met de procedures en de apparatuur die specifiek zijn voor de dienst. De te leren lessen zijn daarom ook meer direct en expliciet);
- de vrijwillige melding aan het College Radiotherapie van (bijna-)incidenten (doel: preventie en ervaringsuitwisseling, maar ook statistiekvorming en benchmarking).
Ook binnen ziekenhuizen werd recent een meldingsplicht ingevoerd voor wat betreft incidenten. De cel “Kwaliteit en Patiëntveiligheid” van de FOD Volksgezondheid geeft ook concrete ondersteuning met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid door de regelmatige organisatie van infosessies, werkgroepen en workshops terzake. Meer info onder 'Workshops'.
2. Programma en presentaties
| 14:00 | Introduction Pierre Scalliet, President of the College of Radiotherapy |
| 14:15 | "Legal aspects of incident reporting and data collection: Fear of the Dark" Peter Van den Eynde, Legal Advisor, Belgian Privacy Commission |
| 15:00 | PRISMA-RT: a collective in radiotherapy in the Netherlands Petra Reijnders-Thijssen M.A., Patient Safety Manager, MAASTRO clinic |
| 15:45 | "Implementation of Incident Reporting in radiotherapy" Karin Bamps, physicist, Limburgs Oncologisch Centrum |
| 16:00 | "Notification and public information on patient events in France (radiation therapy)" Aurélie Isambert, senior executive, ionising radiation and health department, Frenc Nuclear Safety Authority (ASN) |
| 16:30 | Incidents reported to the FANC: revie and conclusions Karen Haest, expert Medical Applications, Federal Agency for Nuclear Control (FANC) |
| 16:45 | Transparency on radiological issues in the medical sector: how to implement? Karina De Beule, spokesperson, Federal Agency for Nuclear Control (FANC) |
| 17:00 | Conclusions |
3. Conclusies van de meeting
Het melden en analyseren van incidenten is de hoeksteen van elke lerende organisatie.
Het draagt in belangrijke mate bij aan de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg, niet in het minst omdat door het verzamelen en analyseren van incidenten, fouten en gebreken in de zorgprocessen en zorgsystemen kunnen worden opgespoord en verholpen. Vele kleine en grotere verbeteracties waren en zijn hiervan het bewijs.
Er wordt dikwijls vanuit gegaan dat meldingssystemen maar effectief zijn wanneer de veiligheid van de melder (zowel intern, binnen de eigen werksetting, als extern) en de anonieme uitwisseling van informatie gewaarborgd zijn. De melder moet met andere woorden de zekerheid hebben dat geen straf noch enig ander negatief gevolg het resultaat van de melding kan zijn.
Het FANC onderschrijft het belang van de toepassing van het no-name, no-blame, no-shame principe wat de melder betreft. Maar, de vraag blijft of er, in geval van een ernstig incident met schade aan de patiënt, gegevens en/of documenten in beslag kunnen worden genomen in het kader van een strafprocedure (opsporingsonderzoek/gerechtelijk onderzoek). Antwoord hierop is “ja”. Ook in het kader van een burgerlijke procedure kan de rechter krachtens artikel 877 gerechtelijk wetboek bevelen dat een document in het bezit van een derde aan het dossier wordt toegevoegd.
Het is wel zo dat inbeslagnames in de medische kabinetten en in de klinische diensten omzichtig en discreet moeten gedaan worden. In dit geval moeten zekere vormen in acht genomen worden krachtens de met het oog op de beveiliging van het medisch beroepsgeheim heersende gebruiken:
- In de mate van het mogelijke moet de huiszoeking gedaan worden in aanwezigheid van de betrokken geneesheer.
- Ze moet gedaan worden in aanwezigheid van een lid van de raad der Orde der Geneesheren.
De inbeslagname of de vraag om informatie ter beschikking te stellen van het gerecht zal ook niet automatisch leiden tot een veroordeling van de melder van een incident of van de partijen die betrokken waren bij een incident. De informatie zal de rechter toelaten te komen tot een correcte feitenvinding in een geschil. In dit kader is ook de algemene zorgvuldigheidsnorm (artikel 1382 B.W.) van groot belang. Middels het meldingssysteem en de opvolging die aan de melding wordt gegeven, kan immers aangetoond worden dat een medisch kabinet of een klinische dienst alle voorzorgen neemt om op te treden als een zorgvuldig en verantwoordelijk persoon waardoor incidenten, al dan niet met gevolgen voor de patiënt of personeel van de betrokken diensten, in de toekomst kunnen vermeden worden. Bovendien kan het niet-melden van incidenten leiden tot een defensieve en zwakke positie van de betrokken dienst in geval een relevant medisch incident later toch op de één of andere manier in de openbaarheid zou komen.
Indien de vooropgestelde meldingssystemen ook persoonsgegevens bevatten, dan moet uitvoering gegeven worden aan de artikelen 17 en volgende van de wet van 8 december 1992 voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Voor meer informatie: www.privacycommission.be.
4. Externe communicatie
Aan het einde van de meeting deed Mevr. Karina De Beule, woordvoerster van het FANC, een oproep aan de sector om te participeren in een werkgroep die het FANC weldra zal opstarten over het aspect externe communicatie in radiotherapie.
Vandaag verwacht het publiek niet minder dan dat het op een transparante wijze geïnformeerd wordt. Meer nog, het vertrouwen dat men heeft in een organisatie wordt mee bepaald door de transparantie waarmee deze laatste op continue basis communiceert over zowel de successen als de mislukkingen. Vooral ook in geval van crisiscommunicatie kan dit ‘voortraject' bepalend zijn voor het al dan niet opgebouwde vertrouwen. Het is daarbij zeker niet altijd evident te bepalen wat men kan/wil/moet communiceren naar het publiek.
Kandidaten uit de sector die actief wensen mee te werken aan de invulling van deze doelstellingen, kunnen hun kandidatuur tot en met 15 oktober indienen op volgend adres: karina.debeule@fanc.fgov.be
De werkgroep zal haar activiteiten rond de jaarwisseling starten.
| Laatste update |
|---|
| 06/10/2010 - 15:25 |
